Inspecties snoeihard: aanpak verwarde man die Sohani (12) doodstak schoot tekort

Betrokken organisaties schoten tekort bij de begeleiding van de verwarde man die in 2025 de 11-jarige Sohani in Nieuwegein doodstak. Dat stellen de Inspectie Justitie en Veiligheid en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Verdachte Hamzah L. verkeerde op dat moment in een psychose en kreeg onlangs van de rechter tbs met dwangverpleging opgelegd. Volgens de inspecties was de zorg aan hem onder de maat en werden veiligheidsrisico's verkeerd ingeschat.

L. kreeg ten tijde van het dodelijke incident zorg en begeleiding van meerdere organisaties. Volgens de inspecties handelden die niet altijd volgens de gemaakte afspraken of zoals van hen verwacht mocht worden. De zorg had bijvoorbeeld niet "het kwaliteitsniveau dat bij deze risicovolle patiënten verwacht mag worden".

Ook stellen de inspecties dat het de samenwerkende organisaties ontbrak aan de "forensische scherpte" die nodig is om veiligheidsrisico's goed in te schatten. Daardoor werden signalen op meerdere momenten niet opgevangen of opgemerkt.

"Ze is ons afgenomen op een manier die geen woorden kent en alles kapot heeft gemaakt", zeiden de ouders van Sohani eerder dit jaar in de rechtbank in Utrecht. Dat is te horen in de bovenstaande video.

Relevante informatie gemist

De betrokken organisaties deden niet altijd genoeg om L. in beeld te krijgen en te houden, concluderen de opstellers van het rapport. Zo kwam hij op de dag van het dodelijke steekincident en de dag ervoor in aanraking met de politie, maar wisten agenten niet dat zij een monitoringssysteem moesten raadplegen. Bovendien stond daarin onvoldoende beschreven hoe agenten moesten handelen. Daardoor werd geen contact opgenomen met de crisisdienst.

Daarnaast miste de toezichthouder relevante informatie doordat hij met verlof was, terwijl hij verantwoordelijk bleef voor het toezicht op L. De zorgaanbieder leunde volgens de inspecteurs bovendien te veel op het oordeel van deze toezichthouder.

Familie onvoldoende betrokken

Een ander punt van kritiek is dat de betrokken organisaties de familieleden bij wie L. ten tijde van het incident al bijna een jaar woonde, onvoldoende betrokken. Zorgverleners vroegen familieleden om te letten op zorgwekkende signalen, zonder zelf proactief contact met hen te onderhouden. Volgens de onderzoekers hadden hulpverleners onvoldoende oog voor de "grote druk op de schouders van de familie".

De inspecties constateren ook dat de manier waarop de zorg is georganiseerd het werk van hulpverleners bemoeilijkt. Mede door wachtlijsten lukte het niet om voor L. een passende woonplek te vinden. Daarom adviseren de inspecteurs zorgminister Fleur Agema en justitieminister David van Weel om de zorg voor mensen met verward gedrag te verbeteren.